古蔺易视眼科医院
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以下问题请根据您的眼睛情况填写您涉及并造成您不同真实程度的填写！
我已知晓
1.阅读很小的印刷物，例如药剂瓶上标签，电话号码本，食物的标签
无困难
轻度
中度
困难
不能
2.常规书报
无困难
轻度
中度
困难
不能
3.阅读大号字体的书籍或报刊，或者电话机上的数字按键时
无困难
轻度
中度
困难
不能
4.路上识别他人
无困难
轻度
中度
困难
不能
5.上下台阶，楼梯
无困难
轻度
中度
困难
不能
6.交通标志，路标或商店招牌。
无困难
轻度
中度
困难
不能
7.从事手工艺活动例如缝纫，针织，编织和木工作业
无困难
轻度
中度
困难
不能
8.填写支票或表格
无困难
轻度
中度
困难
不能
9.从事打牌，麻将等娱乐活动时
无困难
轻度
中度
困难
不能
10.参加旅游或户外活动时
无困难
轻度
中度
困难
不能
11.烹饪
无困难
轻度
中度
困难
不能
12.电视
无困难
轻度
中度
困难
不能
13.你在晚上出门或驾车时会遇到什么困难吗？
无困难
轻度
中度
困难
不能
凭本表单提交结果可到院免挂号费并免白内障检查费用，请问您是否有需要？（仅凭可查提交信息限免）
是
否
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